Inden for de seneste par år er der kommet mere og mere fokus på de mange utilsigtede konsekvenser, som den vægtfokuserede tilgang til sundhed har vist sig at medføre. Dette har fået flere til at sætte spørgsmålsteg ved de antagelser, som tilgangen bygger på, herunder om det overhovedet giver mening at blive ved med at fokusere så meget på vægten. Det mener vi med udgangspunkt i den nuværende evidens ikke, at det gør. Nedenfor har vi derfor forsøgt at samle de væsentligste argumenter for, hvorfor vi mener, at vi som sundhedsprofessionelle bør stoppe med at fokusere på tallet på vægten og i stedet hjælpe mennesker med at skabe vedvarende og nydelsesfulde sundhedsvaner – uafhængigt af ændringer i vægten.

Argument 1. Associationen mellem BMI og mortalitet er ikke lineær

Et af de redskaber, der bliver brugt mest inden for den vægtfokuserede tilgang til sundhed er Body Mass Index (BMI), der er et mål for forholdet mellem højde og vægt. BMI blev opfundet af den belgiske matematiker Adolphe Quetelet i 1832, da han havde brug for en måde at sammenligne vægt og højde på befolkningsgrupper i de industrialiserede lande. Adolphe Quetelet var ikke læge og havde derfor heller ingen intentioner om, at BMI skulle bruges som et diagnostisk redskab. Alligevel bliver det i dag flittigt brugt, i ikke kun det danske sundhedssystem men også inden for forskningsverdenen, som den gyldne standard for, hvornår nogen har en sund eller usund vægt.

Problemet med at bruge BMI som diagnostisk redskab er dog imidlertid, at det slet ikke er understøttet videnskabeligt. Argumentet for BMI-klassificeringerne er nemlig oftest, at jo højere BMI, jo højere risiko for præmatur død eller følgesygdomme. Adskillige studier har dog vist, at associationen mellem BMI og mortalitet slet ikke ikke er lineær men derimod U-formet. Risikoen for præmatur død er således størst ved BMI < 18,5 (“undervægt”) og BMI > 35 (“fedme klasse II”), hvorimod den er lavest ved BMI mellem 25-30 (“overvægt”). Der ses altså en øget risiko ved både lavt og højt BMI, til trods for, at der praktisk talt kun er fokus på mennesker med et højt BMI i sundhedssektoren. Langt de fleste populationsstudier, der er lavet i den vestlige verden, peger desuden på, at det “normale” BMI i virkeligheden burde ligge mellem 24-27, og altså ikke mellem 18,5-25, der ellers er tilfældet i dag. Som konsekvens af det, er der i dag en stor befolkningsgruppe, der bliver klassificeret som “over normalen”, selvom de faktisk ligger inden for “normalkategorien” (Afzal et al., 2016).

Argument 2: BMI er ikke et udtryk for individuel sundhedstilstand

Uanset hvordan vi vender og drejer det, så kan vi ikke komme udenom det faktum, at BMI er et unuanceret og forældet redskab, når det gælder individuel behandling og sundhedsfremme (Nuttall, 2015). BMI var som sagt ikke skabt som et diagnostisk redskab, idet det hverken siger noget om individets kropssammensætning, sundhedsadfærd eller metaboliske fitness, der alle har en indvirkning på individs sundhedstilstand. Et af de største problemer med associationen mellem BMI og mortalitet er derfor også de mange confoundere, der er med til at forstyrre det reelle billede. Langt de fleste epidemiologiske studier tager nemlig ikke højde for disse faktorer, når de undersøger sammenhængen mellem BMI og mortalitet (Bacon & Aphramor, 2011).

Det er som udgangspunkt et ret stort problem, idet studier netop viser, at hvis blot man korrigerer for sundhedsadfærd (herunder indtag af frugt og grønt, fysisk aktivitet, ikke-rygning og moderat alkoholindtag), så udlignes forskellen i mortalitet mellem mennesker med normalt og højt BMI, i takt med at flere typer af sundhedsadfærd er til stede hos individet. Er alle fire typer af sundhedsadfærd til stede, er der stort set ingen forskel i mortalitet mellem mennesker med normalt og højt BMI. Meget tyder altså på, at en persons sundhedstilstand afhænger væsentligt mere af personens sundhedsadfærd end af personens BMI (Matheson, King & Everett, 2012; Khaw et al., 2008).

Argument 3: Vægttabsinterventioner gør mere skade end gavn

En anden udfordring ved at bruge BMI-klassificeringer som diagnostisk redskab er, at vi risikerer at sygeliggøre en stor gruppe mennesker, der som udgangspunkt er metabolisk raske. Dette kan i sig selv være et problem, idet man derved kommer til at bruge unødigt mange ressourcer på en befolkningsgruppe, der reelt set ikke har brug for behandling (Tomiyama et al., 2016). Endnu værre er dog, at man faktisk risikerer at gøre langt mere skade end gavn på netop denne målgruppe – specielt hvis den anbefalede intervention har fokus på vægttab.

En del befolkningsstudier har nemlig vist, at mennesker med højt BMI, der aktivt forsøger at tabe sig, slet ikke opnår den nedsættelse af dødeligheden, som man ellers skulle forvente. Derimod ses der en tendens til, at når mennesker med højt BMI, uden forudgående helbredsproblemer, forsøger at tabe sig, så øges deres dødelighed yderligere (Sørensen et al., 2015). En af forklaringerne på dette skal formentligt findes i, at vægttabsinterventioner generelt har en tendens til at føre til yoyo-vægt. Studier har nemlig vist, at det gentagende gange at tabe sig og tage på i vægt har en væsentligt større negativ indvirkning på ens sundhedstilstand, end hvis man bibeholdt en stabil høj vægt.

Yoyo-vægt er bl.a. blevet associeret med reducering af både knoglemasse og muskelmasse og en øget risiko for osteoporose, galdesten, forhøjet blodtryk, kronisk inflammation og visse kræftformer (Tylka, 2014). Derudover er gentagne vægttabsforsøg også associeret med kronisk stress og øget kortisolproduktion, der ligeledes er faktorer, der er kendt for at øge risikoen for udvikling af diverse livsstilssygdomme (Bacon & Aphramor, 2011). Det er derfor ikke utænkeligt, at den øgede sundhedsrisiko, der ellers ofte er associeret med et højt BMI, i virkeligheden skyldes de sundhedsmæssige konsekvenser, som yoyo-vægt medfører (Campos et al., 2006).

Argument 4:  Det varige vægttab er en myte

Netop det faktum, at vægttabsinterventioner har en tendens til at føre til yoyo-vægt, er dog også en af de primære grunde til, at man inden for den vægtneutrale tilgang ikke fokuserer på vægttab. Sandheden er nemlig, at intentionelt vægttab slet ikke er beviseligt effektivt som langsigtet behandlingsstrategi (Rothblum, 2018; Mann et al., 2007). Selvom de fleste mennesker er i stand til at opnå et vægttab på kort sigt, så er størstedelen nemlig ude af stand til at opretholde vægttabet på længere sigt. De mest optimistiske tal viser, at 20% lykkedes med at opnå et varigt vægttab, mens de mere realistiske tal viser, at omkring 95% vil ende med at tage det hele på igen inden for 2-5 år, og at et sted mellem 33-66% af dem vil ende med at tage endnu mere på, end de har tabt (Wing & Phelan, 2005; Gaesser, 2000; Mann et al., 2007).

De optimistiske tal stammer fra “The National Weight Control Registry”, der netop holder tilsyn med antallet af mennesker, der opnår et varigt vægttab. I denne forbindelse er det dog vigtigt at gøre opmærksom på, at når de bruger betegnelsen ”varigt vægttab”, så dækker det i virkeligheden kun over, at en person har været i stand til at tabe 10% af sin vægt og har opretholdt vægttabet i et år (Wing & Phelan, 2005). Netop den betragtning er dog ret problematisk, idet de fleste kilo som nævnt tages på i løbet af de første 2-5 år. Tager man rent faktisk det med i betragtning, ser tallene imidlertid væsentligt anderledes ud. I en undersøgelse foretaget af ”The Australian National Medical Health and Research Council” fandt de evidens på højeste niveau (A) for, at et intentionelt vægttab for langt størstedelen ikke holder mere end 2-5 år. I praksis betyder det, at sandsynligheden for, at klienten ender med at tage på igen, er lige så stor, som sandsynligheden for, at rygning giver lungekræft (Department of Health and Ageing, National Health and Medical Research Council, 2013).

Argument 5: Det store fokus på vægt øger risikoen for spiseforstyrrelser

Foruden det faktum, at vægttabsinterventioner reelt set ikke virker, og potentielt kan ende med at gøre væsentligt mere skade end gavn, så har den vægtfokuserede tilgang til sundhed også vist sig at øge risikoen for udviklingen af et forstyrret forhold til mad, krop og vægt (Bacon & Aphramor, 2011; Schaefer & Magnuson, 2014). Det store fokus på vægt og udseende, der er udsprunget af den vestlige kulturs slanke kropsideal, har nemlig ført til, at vi i den vestlige verden oplever det, man kalder for normativ kropsutilfredshed, der henviser til det forhold, at flertallet af kvinderne i den vestlige verden tilkendegiver utilfredshed med udseendet på deres krop (Blaabjerg & Nyland, 2011). Kropsutilfredshed har i sig selv vist sig at være en risikofaktor for udviklingen af spiseforstyrrelser, idet det kan fører til overoptagethed af krop og vægt samt vigtigheden af at kontrollere disse gennem kost og motion, der netop er de centrale elementer i det spiseforstyrrede symptombillede. Studier viser, at omkring 35% af alle dem, der går på slankekur, ender med at udvikle et forstyrret forhold til mad, hvoraf ca. 20-25% af disse udvikler en reel, behandlingskrævende spiseforstyrrelse, herunder anoreksi, bulimi eller BED.

Når man kigger på de mennesker, der ifølge “The National Weight Control Registry” har formået at opretholde deres vægttab, i mere end 1 år, så er der typisk også en grad af forstyrret spisning involveret. Det der typisk karakteriserer deres livsstil er nemlig, at de spiser restriktivt, dyrker motion mindst én time om dagen og vejer sig mindst én gang om ugen. Det er tankevækkende, hvor stor lighed der er mellem netop dén adfærd og så den adfærd, som vi normalt kategoriserer som (spise)forstyrret. Det vægttab, som disse mennesker har opnået, har de altså potentielt opnået på bekostning af deres mentale helbred, herunder deres forhold til mad, krop og vægt – og de vil formentligt være nødsaget til at leve på denne måde resten af livet, såfremt de vil undgå at tage de tabte kilo på igen.

Argument 6: Det store fokus på vægt fører til stigmatisering og diskriminering

En af de største sideeffekter af vores vægtfokuserede samfund er at finde i begreberne vægtstigmatisering og vægtdiskriminering. Vægtstimatisering opstår som en reaktion på ”det tynde ideal,” og dermed bliver alle der falder udenfor kategorien ”tynd”, opfattet som mindre værd. Dette kommer sig af den diskurs, vi har i samfundet, hvor fokus på vægt, som værende en modificerbar faktor, har den konsekvens, at mennesker i store kroppe ses som dovne, inaktive, uattraktive og med manglende selvkontrol (Greenleaf, Petrie & Martin, 2017). Argument 1 til 5 viser tydeligt, hvorfor dette ikke er sandt. Disse negative holdninger kan ramme og påvirke alle mennesker i vores samfund, og specielt mennesker i store kroppe. Vægtstigmatisering har vist sig at være en uafhængig risikofaktor for et individs sundhed, og er associeret med øget risiko for inflammation, type 2 diabetes, hypertension, hjerte-kar sygdomme og en række psykiske tilstande, såsom depression, angst, forstyrret spisning, kropsutilfredshed og lavt selvværd (Hübner et al., 2016; Vadiveloo & Mattei, 2017; Tomiyama, 2014).

Derudover kan vægtstigmatisering ofte udsætte medicinsk og anden sundhedsfremmende behandling, da personen frygter at blive set ned på, pga. sin vægt, eller udelukkende få at vide at de ”bare skal tabe sig lidt”, i stedet for at få en reel behandling (Bacon & Aphramor, 2011). Udover vægtstigmatisering fra omgivelserne og samfundet generelt, oplever mange mennesker i store kroppe også internaliseret vægtstigmatisering. Dette betyder, at individet vender de negative vægtrelaterede stereotyper indad og begynder at tro, at de er dovne, inaktive og mindre værd som mennesker, fordi de har den kropsstørrelse de har. Internaliseret vægtstigma kan være meget ødelæggende for en persons velvære, og høje rater af internaliseret vægtstigma er associeret med depression, angst og følelser af at være inkompetent og mindre værd (Mensinger & Meadows, 2017). Internaliseret vægtstigma har også vist sig at have en negativ indflydelse på en persons sundhedsadfærd, såsom at engagere sig i fysisk aktivitet eller lave positive ændringer i spiseadfærd (Pearl & Puhl, 2018; Mensinger, Calogero & Tylka, 2016).

Konklusion

Den vægtneutrale tilgang til sundhed er overordnet set en holistisk tilgang, der tager udgangspunkt i det hele menneske, i stedet for blot at fokusere på vægt og vægttab. At benytte sig af tilgangen er generelt forbundet med en lav risiko for at gøre mere skade end gavn, specielt fra et psykologisk synspunkt. Dette er særlig vigtigt at tage højde for, specielt set i lyset af den nuværende evidens der viser, at vægtstigmatisering er en stor medvirkende faktor til de sundhedsmæssige problemer, vi ser på verdensplan.

Referencer

• Afzal et al. (2016). Change in Body Mass Index Associated With Lowest Mortality in Denmark, 1976-2013. Journal of the American Medical Association, 315(18), 1989-1996.
• Avalos & Tylka (2006). Exploring a model of intuitive eating with college women. Journal of Counseling Psychology, 53(4), 486–497.
• Bacon & Aphramor (2011). Weight science: Evaluating the evidence for a paradigm shift. Nutrition Journal, 10:9.
• Blaabjerg & Nyland (2011). Kognitiv terapi: Spiseforstyrrelser. København: Hans Reitzels Forlag
• Cadena-Schlam & López-Guimerà (2015). Intuitive eating: An emerging approach to eating behavior. Nutricion Hospitalaria, 31(3), 995-1002.
• Campos et al. (2006). The epidemiology of overweight and obesity: public health crisis or moral panic? International Journal of Epidemiology, 35, 55–60.
• Department of Health and Ageing, National Health and Medical Research Council. (2013) Clinical practice guidelines for the management of overweight and obesity in adults, adolescents and children in Australia, Melbourne.
• Gaesser (2000) Weight Loss for the Overweight: Panacea or Pound-Foolish? Healthy Weight Journal.,14(5):68.
• Greenleaf, Petrie, & Martin (2017). Exploring weight-related teasing and depression among overweight and obese adolescents. Revue Europeenne de Psychologie Appliquee, (3), 147.
• Hübner et al. (2016). Comparing Self-Report Measures of Internalized Weight Stigma: The Weight Self-Stigma Questionnaire versus the Weight Bias Internalization Scale. PLoS ONE, 11(10), 1-14.
• Khaw et al. (2008). Combined Impact of Health Behaviours and Mortality in Men and Women: The EPIC-Norfolk Prospective Population Study. PLoS Medicine, 5(1).
• Mann et al. (2007). Medicare’s search for effective obesity treatments: Diets are not the answer. American Psychologist, 62(3), 220–233.
• Matheson, King, & Everett (2012). Healthy Lifestyle Habits and Mortality in Overweight and Obese Individuals. Journal of the American Board of Family Medicine, 25(1), 9-15.
• Mensinger, Calogero, & Tylka (2016). Internalized weight stigma moderates eating behavior outcomes in women with high BMI participating in a healthy living program. Appetite, 102, 32–43.
• Mensinger & Meadows (2017). Internalized weight stigma mediates and moderates physical activity outcomes during a healthy living program for women with high body mass index. Psychology of Sport & Exercise, 30, 64–72.
• Nuttall (2015). Body mass index: obesity, BMI, and health: a critical review. Nutrition today 50.3
• Pearl & Puhl (2014). Measuring internalized weight attitudes across body weight categories: Validation of the Modified Weight Bias Internalization Scale. Body Image, (1), 89.
• Rothblum (2018). Slim Chance for Permanent Weight Loss. Archives of Scientific Psychology 2018, 6, 63-69.
• Sørensen et al. (2015). Skal overvægtige voksne tabe sig? København: Vidensråd for Forebyggelse.
• Tomiyama (2014). Weight Stigma Is Stressful. A Review of Evidence for the Cyclic Obesity/Weight-Based Stigma Model. Appetite.
• Tomiyama et al. (2016). Misclassification of cardiometabolic health when using body mass index categories in NHANES 2005-2012. International Journal of Obseity, 40(5), 883-886.
• Tylka et al. (2014). The weight-inclusive versus weight-normative approach tohealth: Evaluating the evidence for prioritizing well-being over weight Loss. Journal of Obesity, 983495.
• Vadiveloo & Mattei (2017) Perceived Weight Discrimination and 10-Year Risk of Allostatic Load Among US Adults. Annial Behavior Medicin, 51(1), 94-104.
• Wing & Phelan (2005). Long-term weight loss maintenance. American Journal of Clinical Nutrition, 1, 222.